El dispositivo de asistencia a personas sin hogar convalecientes integrado en el Albergue Municipal de Elejabarri ofrece asistencia sanitaria y social a personas sin hogar que han sido dadas de alta por el servicio hospitalario y necesitan un periodo de convalecencia, utilizando para ello los recursos generales del centro y añadiendo elementos funcionales específicos. El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno Vasco, a través de la Delegación Territorial de Salud de Bizkaia, se coordina con los servicios sociales municipales, con el personal del albergue y con el de Grupo SII-Servicios Sociales Integrados, S. Coop. para ofrecer una atención integrada.

Acceso

Los requisitos de acceso son:

• Estar en situación de sinhogarismo.
• Tener entre 18 y 60 años.
• Requerir de asistencia médica para el cumplimiento de las prescripciones e instrucciones de cuidado recibidas.

En cuanto al procedimiento de acceso, la persona es derivada habitualmente por los servicios de trabajo social de los centros hospitalarios, aunque también puede detectarse la necesidad en los servicios sociales (Servicio Municipal de Urgencias Sociales, comedores sociales, equipo de intervención en calle). La Comisión de Valoración del albergue estudia si cumple los requisitos de ingreso, para lo cual revisa los informes clínico y social de los profesionales derivantes. El Gobierno Vasco es quien autoriza o no el acceso a los servicios contratados, a partir de propuestas aportadas por las organizaciones de servicios sanitarios, sociales y del propio albergue.

Atención dispensada

El plan de atención contempla la consulta médica inicial en el albergue para evaluar el caso y las prescripciones de tratamiento fijadas por el hospital, valorar la situación del paciente (en el plano nutricional, de movilidad o cognitivo) y pautar los cuidados de salud que pueda precisar.

La coordinación entre los servicios sociales y sanitarios se articula de diversas formas:

• Interconsulta con especialistas hospitalarios y del centro de salud de referencia, interlocución con el servicio de hospitalización a domicilio en su caso.
• Derivación en caso de riesgo y gestión del transporte sanitario en caso de traslado al hospital.
• Emisión de informes en el caso de necesidad de ayudas técnicas (servicios sociales de base).
• Coordinación con el centro de salud para solicitud de suministro de apósitos y material de curas

Hay una reunión diaria, a primera hora de la mañana, en la que se pasan comunicaciones. Mensualmente se hacen sesiones de control para revisar todos los casos. Cuando algún caso lo requiere, se lleva a cabo una sesión interdisciplinar, en la que participa la médica del centro, la auxiliar de enfermería, las trabajadoras sociales y los educadores de calle.

Recursos humanos

El programa cuenta con un equipo interdisciplinar, compuesto por:

• Una médica específica del programa (Grupo SSI), que atiende a los pacientes durante todo el proceso asistencial a fin de garantizar la continuidad de los cuidados. Esta profesional está permanentemente localizada mediante telefonía móvil y acude a visitar a los pacientes un mínimo de cinco horas semanales y siempre que lo solicite el personal de enfermería. Se coordina con el responsable del programa en el albergue en relación con las solicitudes de ingreso, y también con la Jefatura de Sección de Inclusión y Urgencias Sociales del Ayuntamiento. Es la encargada de mantener la carpeta de historia clínica de cada paciente (a la cual no tiene acceso el albergue), emitir el informe clínico de alta (una copia del cual se facilita a Osakidetza) y de supervisar el desempeño de las funciones de la auxiliar de enfermería.
• Profesionales del centro de salud de la zona y del servicio de Hospitalización Domiciliaria del Hospital de Basurto.
• Una auxiliar de enfermería (Grupo SSI), que permanece de forma permanente en el albergue y se coordina con la Jefatura de Sección de Inclusión y Urgencias Sociales del Ayuntamiento.
• Trabajadoras sociales y educadores del albergue y de los servicios sociales comunitarios. Las trabajadoras sociales del albergue, lideradas por la Dirección del centro, forman la Comisión de Valoración, que autoriza el ingreso en el programa. El equipo de intervención de calle, por su parte, juega un papel importante, pues a menudo capta a los pacientes y se ocupa de su seguimiento después del alta.

Reconocimientos

El programa ha sido calificado como buena práctica en coordinación sociosanitaria por el Observatorio de Modelos Integrados en Salud.

Transferibilidad

Las principales barreras detectadas en el desarrollo del programa son:

1. Se trata de un programa difícil de gestionar, debido a la complejidad de los problemas presentados por los pacientes (déficit de habilidades sociales y convivenciales, consumo de alcohol y otras drogas, comportamientos antisociales, enfermedad mental).
2. Resulta difícil conseguir y mantener hábitos de autocuidado y autoprotección.
3. En consecuencia, hay dificultades para continuar los procesos de inclusión social al alta.
4. Sería conveniente poder acceder a la historia clínica de los pacientes para facilitar la conexión entre el médico del programa y el resto de Osakidetza.

En cuanto a elementos facilitadores, cabe detectar los siguientes:

1. Responsables del sistema sanitario de Bizkaia y de los servicios sociales del Ayuntamiento de Bilbao compartieron el diagnóstico de oportunidad y pertinencia para la creación de este servicio.
2. El hecho de formar parte de los servicios sociales comunitarios y tener acceso a la historia social compartida resulta muy positivo para el seguimiento de los pacientes una vez dados de alta, así como para derivaciones que no habían sido contempladas por el servicio hospitalario.
3. La intervención simultánea del sistema sanitario y de servicios sociales aumenta notablemente el éxito tanto en relación con la adherencia al tratamiento como a los procesos de inclusión social.

Del programa se han extraído los siguientes aprendizajes:

1. El programa reduce la hiperfrecuentación al servicio sanitario.
2. La institucionalización de este perfil de pacientes en lugares como albergues municipales es una alternativa a su ingreso en centros sociosanitarios, donde, debido a sus características sociales, sus posibilidades de integración se verían reducidas.
3. Se han conseguido resultados notables de inclusión social después del paso por el programa.
4. En el plano conceptual, se considera un avance en términos de normalización que el sistema sanitario considere el albergue como domicilio donde prestar la atención médica necesaria a las personas que, por definición, no lo tienen.

Información complementaria

• Notario, E. et al. (2013): Programa de media estancia para personas en situación de grave exclusión con necesidades de convalecencia, Zerbitzuan, nº 53, págs. 83-89.